Questionnaire
Energie et Vitalité

Vous souhaitez un conseil pour votre énergie et votre vitalité ?

Les Laboratoires NHCO Nutrition® vous invitent
à remplir ce formulaire pour vous apporter un conseil personnalisé.

*Sexe : FM

*Age (ans) :

*Alimentation :

*Je mange varié et sainement :
OuiNon

*Je prends des repas sur le pouce, peu équilibrés, au moins trois fois par semaine :
OuiNon

*Mon alimentation est riche en fruits et légumes :
OuiNon

*Activité physique :

*Pratiquez-vous une activité physique régulière ?
OuiNon

Si oui, à quelle fréquence ?
1 à 2 fois par semaine≥ 3 fois par semaine

*Votre vie quotidienne :

*Êtes-vous stressé(e) ?
OuiNon

*Vous sentez-vous surmené(e) ?
OuiNon

*Dormez-vous bien ?
OuiNon

*Êtes-vous fatigué(e) en vous réveillant le matin ?
OuiNon

*Êtes-vous fatigué(e) pendant la journée ?
OuiNon

*Êtes-vous fatigué(e) psychologiquement ?
OuiNon

*Prenez-vous des compléments alimentaires actuellement ?
OuiNon

Si oui, lesquels ? :

*Suivez-vous un traitement médical actuellement ?
OuiNon

Si oui, lesquels ?

*Etes-vous sujet aux allergies ?
OuiNon

Si oui, précisez :

*Etes-vous sujet aux intolérances ou restrictions alimentaires ?
OuiNon

Si oui, précisez :

*Civilité : MmeMlleMr

*Nom - Prénom :

Téléphone :

*Email :

*Je souhaite être tenu(e) informé(e)
des nouveautés des Laboratoires NHCO Nutrition® : OuiNon

Comment avez-vous connu les Laboratoires NHCO Nutrition® :
Conseil en pharmaciePresse, internet ou réseaux sociauxPrescription médicale d’un professionnel de santéBouche à oreille
Autres (précisez) :

*Obligatoire

Recevez les dernières nouveautés et informations des Laboratoires NHCO Nutrition® en vous inscrivant à notre newsletter

Cliquez ici