Questionnaire
Performances Physiques

Vous souhaitez un conseil pour améliorer
vos performances physiques ?

Les Laboratoires NHCO Nutrition®
vous invitent à remplir ce formulaire pour vous
apporter un conseil personnalisé.

*Sexe : FM

*Age (ans) :

*Taille (m) :

*Poids (kg) :

*Activité physique :

Pratiquez-vous une activité physique régulière ?
OuiNon

Si oui, à quelle fréquence ?
1 à 2 fois par semaine≥ 3 fois par semaine

Quelle(s) activité(s) pratiquez-vous ?

Quel est votre niveau de pratique ?
DébutantSportif occasionnel ou amateurSemi-professionnel ou professionnel

*Alimentation :

Trois (3) repas par jour équilibrés :
OuiNon

Repas sur le pouce > 3 fois par semaine :
OuiNon

Alimentation riche en graisses :
OuiNon

Alimentation riche en sucres :
OuiNon

Alimentation riche en protéines (ou collation hyperprotéinée) :
OuiNon

Votre objectif* (plusieurs choix possibles) :

Développement corporel (prise de masse) :
OuiNon

Développement musculaire (prise de muscle) :
OuiNon

Entretien de la masse musculaire / séchage musculaire :
OuiNon

Perte de masse grasse :
OuiNon

Augmenter vos capacités à l’entraînement (plusieurs choix possibles) :
La forceLa vitesseL'endurance

Mieux récupérer, éviter les crampes et les courbatures :
OuiNon

Autres besoins, précisez :

*Prenez-vous des compléments alimentaires actuellement ?
OuiNon

Si oui, lesquels ?

*Suivez-vous un traitement médical actuellement ?
OuiNon

Si oui, lequel ?

*Etes-vous sujet aux allergies ?
OuiNon

Si oui, précisez :

*Etes-vous sujet aux intolérances ou restrictions alimentaires ?
OuiNon

Si oui, précisez :

*Civilité : MmeMlleMr

*Nom - Prénom :

Téléphone :

*Email :

*Je souhaite être tenu(e) informé(e)
des nouveautés des Laboratoires NHCO Nutrition® : OuiNon

Comment avez-vous connu les Laboratoires NHCO Nutrition® :
Conseil en pharmaciePresse, internet ou réseaux sociauxPrescription médicale d’un professionnel de santéBouche à oreille
Autres (précisez) :

Souhaitez-vous connaître le point de vente le plus proche de chez vous ?
OuiNon

Si oui, merci de préciser votre code postal :

*Obligatoire

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