Questionnaire Minceur

Vous souhaitez un conseil ?

Les Laboratoires NHCO Nutrition® vous invitent à remplir ce
formulaire pour vous apporter un conseil personnalisé.

*Sexe : FM

*Age (ans) :

*Taille (m) :

*Poids (kg) :

*Tour de taille (cm) :

*Tour de hanches (cm) :

*Activité physique :

Pratiquez-vous une activité physique régulière ?
OuiNon

Si oui, à quelle fréquence ?
1 à 2 fois par semaine≥ 3 fois par semaine

*Alimentation :

Avez-vous une alimentation équilibrée (fruits/légumes/protéines/féculents) ? :
OuiNon

Repas sur le pouce (sandwich, plats préparés, fast food) plus de 3 fois par semaine :
OuiNon

Avez-vous tendance à manger en trop grande quantité et/ou à faire des repas copieux ?
OuiNon

Alimentation riche en graisses :
OuiNon

Alimentation riche en sucres :
OuiNon

Grignotages réguliers entre les repas :
MatinAprès midiAprès dînerJamais

Votre objectif :

Perdre des kilos :
OuiNon

Si oui :
Entre 1 et 5 kgPlus de 5 kg

Eliminer la cellulite :
OuiNon

Cibler les rondeurs localisées :
OuiNon

Vous pouvez en sélectionner plusieurs :
VentreHanchesFessiersJambesBras

*Prenez-vous des compléments alimentaires actuellement :
OuiNon

Si oui, lesquels ?

*Suivez-vous un traitement médical actuellement ?
OuiNon

Si oui, lequel ?

*Etes-vous sujet aux allergies ?
OuiNon

Si oui, précisez :

*Etes-vous sujet aux intolérances ou restrictions alimentaires ?
OuiNon

Si oui, précisez :

*Civilité : MmeMlleMr

*Nom - Prénom :

Téléphone :

*Email :

Message :

Comment avez-vous connu les Laboratoires NHCO Nutrition® :
Conseil en pharmaciePresse, internet ou réseaux sociauxPrescription médicale d’un professionnel de santéBouche à oreille
Autres (précisez) :

Svp prouvez que vous êtes un humain en sélectionnant Le Camion.

*Obligatoire