Questionnaire Minceur

*Sexe : FM

*Age (ans) :

*Taille (m) :

*Poids (kg) :

*Tour de taille (cm) :

*Tour de hanches (cm) :

*Activité physique :

Pratiquez-vous une activité physique régulière ?
OuiNon

Si oui, à quelle fréquence ?
1 à 2 fois par semaine≥ 3 fois par semaine

*Alimentation :

Trois (3) repas par jour équilibrés :
OuiNon

Repas sur le pouce > 3 fois par semaine :
OuiNon

Prenez-vous un petit-déjeuner équilibré ?
OuiNon

Alimentation riche en graisses :
OuiNon

Alimentation riche en sucres :
OuiNon

Grignotages réguliers entre les repas :
MatinAprès midiAprès dînerJamais

Votre objectif :

Perdre des kilos :
OuiNon

Si oui :
Entre 1 et 5 kgPlus de 5 kg

Eliminer la cellulite :
OuiNon

Cibler les rondeurs localisées :
OuiNon

Vous pouvez en sélectionner plusieurs,
VentreHanchesFessiersJambesBras

*Prenez-vous des compléments alimentaires actuellement :
OuiNon

Si oui, lesquels ?

*Suivez-vous un traitement médical actuellement ?
OuiNon

Si oui, lequel ?

*Etes-vous sujet aux allergies ?
OuiNon

Si oui, précisez :

*Etes-vous sujet aux intolérances ou restrictions alimentaires ?
OuiNon

Si oui, précisez :

*Civilité : MmeMlleMr

*Nom - Prénom :

Téléphone :

*Email :

Message :

*Je souhaite être tenu(e) informé(e)
des nouveautés des Laboratoires NHCO Nutrition^® : OuiNon

Comment avez-vous connu les Laboratoires NHCO Nutrition^® :
Conseil en pharmaciePresse, internet ou réseaux sociauxPrescription médicale d’un professionnel de santéBouche à oreille
Autres (précisez) :

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