Questionnaires

Conseil énergie et vitalité

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    *Sexe : FM

    *Age (ans) :

    *Alimentation :

    *Je mange varié et sainement :
    OuiNon

    *Je prends des repas sur le pouce, peu équilibrés, au moins trois fois par semaine :
    OuiNon

    *Mon alimentation est riche en fruits et légumes :
    OuiNon

    *Activité physique :

    *Pratiquez-vous une activité physique régulière ?
    OuiNon

    Si oui, à quelle fréquence ?
    1 à 2 fois par semaine≥ 3 fois par semaine

    *Votre vie quotidienne :

    *Êtes-vous stressé(e) ?
    OuiNon

    *Vous sentez-vous surmené(e) ?
    OuiNon

    *Ressentez-vous des baisses de moral fréquentes ?
    OuiNon

    *Dormez-vous bien ?
    OuiNon

    *Êtes-vous fatigué(e) en vous réveillant le matin ?
    OuiNon

    *Êtes-vous fatigué(e) pendant la journée ?
    OuiNon

    *Êtes-vous fatigué(e) psychologiquement ?
    OuiNon

    *Prenez-vous des compléments alimentaires actuellement ?
    OuiNon

    Si oui, lesquels ? :

    *Suivez-vous un traitement médical actuellement ?
    OuiNon

    Si oui, lesquels ?

    *Etes-vous sujet aux allergies ?
    OuiNon

    Si oui, précisez :

    *Etes-vous sujet aux intolérances ou restrictions alimentaires ?
    OuiNon

    Si oui, précisez :

    *Nom - Prénom :

    Téléphone :

    *Email :

    Message :

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